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回顾改革开放后卫生领域的几次思想交锋 
作者:[杜乐勋] 来源:[] 2009-07-26

    思想交锋是社会客观利益矛盾在意识形态上的反映。中国的改革开放始终伴随着形形色色的思想交锋,在卫生领域同样不例外。本文拟从经济学观点简要回顾改革开放后卫生领域的多次思想交锋。

  拨乱反正时期
 
    党的十一届三中全会实现了伟大历史转折。1978年12月18日~22日在北京召开的十一届三中全会,是一次拨乱反正、实现伟大历史转折的会议。全会批判了“两个凡是”的错误方针;决定停止使用“以阶级斗争为纲”的错误口号等。贯彻实践是检验真理唯一标准的思想路线。因此,卫生领域也要按照客观经济规律办事。

  这个时期在卫生领域的思想交锋内容如下:
  第一,医疗卫生服务劳动的生产性,对立面就是继续坚持医疗卫生服务劳动的非生产性。
  第二,医疗卫生是人力资源健康投资,对立面就是认为上述思想是资产阶级经济学人力资本理论,是精神污染。
  第三,认为医疗卫生具有福利性,但是不能片面解释,福利性也是经济性,经济活动分为生产、交换、分配、消费四个阶段,福利性是分配阶段采取的一种形式;对立面认为医疗卫生具有两重性:福利性和经济性。不能片面强调福利性。 把福利性排斥在经济活动之外,否定福利性即公益性在卫生领域的重要性。
 
   经济体制改革时期
 
    十二届三中全会于1984年10月20日在北京召开。这次会议一致通过了《中共中央关于经济体制改革的决定》。进行“划分收支、分级包干”的财政体制改革,实行“分灶吃饭”。其思想交锋的内容是如何正确认识医疗卫生服务的经济效益和社会效益。
 
  关于效益:一种意见认为,医疗卫生服务的经济效益就是医院经济收入和经济成本之比。另一种意见认为,医疗卫生服务的经济效益就是社会对医院的满意度和经济收入之比。医改决定发表之前,医院经济收入节节高,社会对医院的满意度下降,说明医院社会经济效益差。
  关于绩效:一种意见认为,医疗卫生服务的绩效评价是社会对医院的满意度和经济收入之比。另一种意见认为,医疗卫生服务的绩效评价是医院经济收入和经济成本之比。
  其他意见还有:满意度和经济收入之比是医院技术经济责任制;提倡看好病花钱省。经济收入和经济成本之比是医院承包责任制;鼓励医院实行各种形式承包责任制,鼓励医院、科室、个人趋利创收。

  建立市场经济体制阶段
  
   1993年11月11日~14日,十四届三中全会举行。全会通过了《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》。从此勾画出社会主义市场经济体制基本框架。

  这一阶段思想交锋的内容有:
  1.进一步讨论医疗卫生事业性质。
  一种意见认为医疗卫生事业是公益性事业,公益性就是大家拿钱;福利性就是政府拿钱。另一种意见认为医疗卫生事业是公益性福利事业,公共福利就是公益性,就是政府投入。

  《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》写道:医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的公益事业。对此理解的分歧在于是鼓励大家拿钱还是鼓励政府加大卫生投入?
  2.医疗卫生事业与市场经济的关系。
  第一种意见,医疗卫生事业要适应市场经济体制机制。
  第二种意见,医疗卫生事业要适当引进市场经济。
  第三种意见,医疗卫生事业和市场经济势不两立,坚决反对市场化! 
  第四种意见,市场化是大家满意和谐状态,反对市场化就是反对和谐发展。
  进一步的质疑与思考还有:医疗卫生事业下海不下海?把医疗卫生推向市场对不对?在市场经济条件下,是否会有市场失灵,是否需要政府发挥主导作用?不下海适应,只是适当引进海水的话,政府发挥的是垄断作用还是主导作用?

  上述意见和问题不仅仅是思想交锋,在思想交锋背后是利益的交锋。利益的交锋核心是要不要贯彻“三医联动”精神,把医疗保险体制改革进行到底?
  3.政府主导和利用市场机制的关系。
  以吴敬琏为代表的学者认为在市场经济条件下卫生部门提供公共产品,医患之间信息不对称经常发生市场机制弱化即市场失灵现象,需要发挥政府主导作用,纠正市场失灵。卫生部门有种观点不同意上述意见,认为上述意见是口头上讲利用市场机制,实际上是反对利用市场机制。这个思想交锋在本次医改大讨论期间再次出现,如认为发挥政府主导作用就是计划经济残余势力。

  4.卫生部门究竟是当医院总院长还是坚决不当医院总院长。
  当医院总院长是什么意思?就是说卫生部门要代表六百万医疗卫生职工的利益!
  坚决不当医院总院长是什么意思?就是说卫生部门要代表13亿人民大众的根本利益!
  “手心手背都是肉”是什么意思?就是要摆正13亿人民大众的根本利益和医疗卫生职工利益之间的关系。
  公立医院公益性淡化,就是说公立医院淡化了13亿人民大众的根本利益!公立医院逐利性强化,就是说强化了六百万医疗卫生职工的部门利益!
  
   完善市场经济体制阶段 

    2003年10月11日~14日,中共十六届三中全会在京召开。全会通过的《中共中央关于完善市场经济体制若干问题的决定》,被称之为中国社会主义市场经济理论和实践的又一座新的里程碑。

  这一阶段思想交锋的内容主要是对医疗卫生改革成败的评价:
  第一种意见认为基本不成功。
  第二种意见认为医改思路框架方向正确;操作层面不够完善。
  第三种意见认为问题是卫生部门深层次体制机制的改革滞后。
  第四种意见认为卫生改革涉及多部门利益,操作层面分歧大,改革方案定不下来,不是改革不成功,而是改革方案设计不成功。
  国务院发展研究中心在其报告中称,中国的医疗改革“基本上是不成功的”。2007年9月5日,国家发改委公布了《医药行业“十一五”发展指导意见》。《指导意见》表述为“医疗卫生体制改革滞后”:“基本医疗保险制度改革、医疗体制改革和药品流通体制改革,尚未形成可操作的协调与持续发展机制,医保无法对医院用药发挥制约作用,致使用药不合理,市场竞争无序”;同时,“在目前医药不分家、处方外放难的情况下,医院药房仍然绝对占据药品消费市场的垄断地位”。而解决办法则是:“坚持政府主导和市场机制相结合的原则,积极稳步推进医疗卫生体制改革,加大政府卫生投入,解决医疗机构的收入补偿问题。”
 
  在医改方案讨论阶段的思想交锋是:
  一、医改道路走英国模式、德国模式还是走中国特色医改道路?
  二、 政府对公立医院是既管又办还是管办分离、政事分开?
  三、 政府对公立医院实行统一核算核定收支预算管理,还是继续暗箱操作鼓励公立医院创收?
  这三个问题现在继续进行思想交锋,谁是谁非有待阳光讨论。


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